Notificación de accidentes/incidentes

Fecha del accidente / incidente *

Mes

Día

Año

Hora *

Lugar del accidente/incidente (Departamento y Sector) *

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Nombre de las personas afectadas *

Teléfono de contacto de la persona afectada

Correo electrónico de la persona afectada

Actividad de la persona afectada *

Otro (especificar)

Antigüedad de la persona afectada *

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Nombre del referente o supervisor *

Referente o supervisor de la persona afectada. En caso que no corresponda escribir (N/A)

Correo electrónico del referente o supervisor *

Nombre de los testigos

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¿Qué sucedió? Detallar brevemente *

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¿Cuáles fueron las consecuencias humanas, materiales y ambientales? *

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Asistencia

Botiquín

Emergencia médica móvil

Traslado a domicilio particular

Traslado a BSE

Traslado a otro centro asistencial

Reprogramación de actividades *

SÍ

NO

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Nombre de la persona que completó el formulario *

Correo electrónico *

Teléfono de contacto *

Contacto